Com o aumento dos diagnósticos de Transtorno do Espectro Autista (TEA) no Brasil, a discussão sobre a cobertura de tratamentos por parte dos planos de saúde ganha cada vez mais relevância. A legislação brasileira prevê uma série de direitos para assegurar o acesso de pessoas autistas aos tratamentos essenciais para seu desenvolvimento, por meio de dispositivos legais e normativas específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Entender os direitos garantidos pela legislação e pelas normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é fundamental para exigir o tratamento adequado.

O que garante o direito à cobertura para autistas?

A cobertura do tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) está fundamentada em diversas normas, entre elas:

Do ponto de vista jurídico, dois marcos fundamentais garantem os direitos dos autistas quanto à cobertura dos tratamentos pelos planos de saúde:

Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana): Esta lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo o autismo como uma condição que requer tratamento especializado e contínuo. Ao equiparar o autismo a uma deficiência, a lei reforça a proteção de acesso aos serviços de saúde e à terapêutica multidisciplinar.

Lei nº 9.656/1998: Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece as obrigações das operadoras quanto à cobertura de procedimentos. Em conjunto com as normativas da ANS, ela determina que determinadas terapias e procedimentos sejam oferecidos como cobertura mínima obrigatória.

Esses instrumentos legais formam o arcabouço que ampara os direitos dos portadores de TEA, contribuindo para que os tratamentos necessários sejam disponibilizados aos beneficiários dos planos de saúde.

Quais são os tratamentos que o plano de saúde é obrigado a cobrir?

Os planos de saúde devem incluir, como cobertura obrigatória, uma série de terapias e atendimentos voltados para as necessidades das pessoas com autismo. Entre os procedimentos mais comuns, destacam-se:

Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada): Reconhecida internacionalmente, essa abordagem é fundamental para estimular o desenvolvimento de habilidades sociais, de comunicação e comportamentais. A ANS e as decisões judiciais têm reafirmado a obrigatoriedade de cobertura dessa terapia, desde que prescrita por profissional qualificado.

Fonoaudiologia: Fundamental para o tratamento das dificuldades de comunicação e desenvolvimento da fala, a fonoaudiologia é considerada indispensável para crianças e adultos com TEA.

Terapia Ocupacional: Visa estimular habilidades motoras e sensoriais, promovendo maior autonomia nas atividades do dia a dia.

Psicoterapia: O acompanhamento psicológico tem papel crucial no desenvolvimento emocional e comportamental, ajudando a criança a lidar com os desafios do transtorno.

Consultas com Especialistas, como neuropediatra, psiquiatra, pediatra e outros especialistas: O atendimento contínuo é essencial para a avaliação e monitoramento do tratamento, bem como para eventual prescrição de medicamentos quando necessário.

Sessões de fisioterapia;

Exames laboratoriais e de imagem indicados para diagnóstico e acompanhamento;

Medicamentos em ambiente hospitalar e internações, se indicadas.

📌 Importante: não pode haver limitação do número de sessões se houver indicação médica para continuidade. A cobertura deve ser integral.

❌ Planos podem negar a cobertura?

Não, salvo exceções muito específicas. Negar cobertura com base na quantidade de sessões, tipo de terapia ou especialidade do profissional vai contra a regulamentação da ANS.

Vale ressaltar que, mesmo quando determinados tratamentos não constem expressamente no rol da ANS, a jurisprudência tem entendido que a obrigatoriedade de cobertura se estende a procedimentos indicados por profissionais capacitados, desde que sejam reconhecidos como a alternativa terapêutica mais adequada para o paciente e, para reforçar, a Lei nº 14.454/2022 esclareceu de vez que o rol da ANS é exemplificativo.

Mesmo se o procedimento não estiver nominado no rol da ANS, os tribunais têm entendido que é devida a cobertura:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ) . 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 4. Agravo interno não provido. (STJ – AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022)

Além disso, decisões judiciais recentes vêm garantindo a cobertura integral de terapias baseadas no plano terapêutico prescrito.

Prazos de Carência e Negativa de Cobertura

Uma das principais questões enfrentadas pelos beneficiários é a imposição de prazos de carência que, em muitos casos, têm sido considerados abusivos. De acordo com a legislação e as normativas da ANS, o prazo máximo de carência para a grande maioria dos procedimentos é de 180 dias, especialmente em tratamentos essenciais para condições como o autismo. Quando um plano de saúde impõe carências superiores ou nega a cobertura com base no rol da ANS, mesmo diante de prescrição médica fundamentada, essa conduta pode ser contestada judicialmente, conforme reiterado em diversas decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A Importância do Diagnóstico Precoce

O acesso imediato aos tratamentos multidisciplinares é crucial para pessoas com TEA. O diagnóstico precoce faz toda a diferença, pois permite que as intervenções ocorram nos primeiros anos de vida, proporcionando um desenvolvimento mais adequado das habilidades sociais, cognitivas e motoras. Dessa forma, garantir a cobertura dos tratamentos prescritos logo após o diagnóstico é não só um direito legal, mas também uma medida essencial para melhorar a qualidade de vida do paciente.

⚠️ E se houver negativa do plano?

Negativas de cobertura devem ser:

Fornecidas por escrito, com justificativa;

Contestadas imediatamente por meio de canais da própria operadora;

Denunciadas à ANS;

Judicializadas, se necessário, com base na prescrição médica e nas normas legais.

📌 O Judiciário tem sido firme ao determinar o cumprimento do tratamento integral quando houver indicação médica e negativa indevida.

🔎 Exemplos de decisões judiciais sobre o tema

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA . LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo . Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade . Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente . Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível . Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada . Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor. (TJ-SP – AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8 .26.0405, Relator.: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

E M E N T A – APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO ESPECÍFICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – AUTISMO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO. É abusiva a negativa de cobertura pelo simples fato de não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando o procedimento é solicitado para o paciente por médico especialista e o plano de saúde prevê o tratamento da patologia que o acomete. A lista de serviços contratados é meramente exemplificativa e serve apenas como referência para os planos de saúde privados. Configura dano moral a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato, pelo simples fato de não constar no rol da ANS . (TJ-MS 08094688320168120001 MS 0809468-83.2016.8.12 .0001, Relator.: Des. Marcelo Câmara Rasslan, Data de Julgamento: 07/11/2017, 1ª Câmara Cível)

✅ Conclusão

Pessoas com TEA têm direito ao acesso pleno e contínuo aos tratamentos de saúde necessários. Os planos de saúde não podem limitar sessões nem recusar tratamentos devidamente prescritos.

A legislação brasileira, por meio da Lei Berenice Piana e da Lei dos Planos de Saúde, em conjunto com as normativas da ANS e a consolidação de entendimentos na jurisprudência, assegura que os planos de saúde ofereçam cobertura para os tratamentos essenciais de pessoas com autismo. Essa proteção busca garantir que os beneficiários tenham acesso a terapias multidisciplinares, imprescindíveis para seu desenvolvimento e integração social.

Manter-se informado sobre esses direitos e acompanhar as atualizações na normativa do setor é crucial para que as famílias estejam preparadas para exigir a cobertura integral dos tratamentos que seus filhos necessitam, contribuindo para a efetivação do direito à saúde de forma ampla e justa.